Einleitung Wenn Sie gerade erfahren haben, daß Sie, Ihr Kind, ein Verwandter oder ein Freund Morbus Gaucher hat, ist es sehr wahrscheinlich, daß Sie zum ersten Mal von dieser Krankheit hören. Morbus Gaucher tritt nicht sehr häufig auf und wurde bis vor kurzem in der Öffentlichkeit wenig beachtet. Unsicherheit führt zu Befürchtungen, die vor allem in einem Informationsmangel begründet sind. Seit der Morbus Gaucher vor über 100 Jahren zum ersten Mal beschrieben wurde, hat man viel über das Krankheitsbild sowie den Umgang mit den Symptomen und psychologischen Auswirkungen dieser Krankheit gelernt. Die Forschungen der letzten 30 Jahre haben zu neuen Wegen der Behandlung geführt; darunter fällt auch die kürzliche Entwicklung des ersten Arzneimittels, das die Hauptsymptome der Krankheit positiv beeinflußt. Diese Broschüre soll Ihnen und Ihrer Familie dabei helfen, die Krankheit "Morbus Gaucher" mit Ihrem Hausarzt oder anderen Fachärzten zu erörtern. Sie gibt Hinweise zum Verständnis der Krankheit sowie darüber, welche Personen betroffen sind, wie andere Patienten mit den verschiedenen Symptomen umgehen und über die verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten. Morbus Gaucher (sprich "go - schee") ist eine Erbkrankheit. Den Betroffenen fehlen große Mengen eines wichtigen Enzyms. Dieser Enzymmangel führt zur Ansammlung eines Fettstoffes, der normalerweise während des Zellabbaus im Körper anfällt. Die Symptome der Krankheit reichen von sehr leicht bis schwer und können jederzeit auftreten, von der Kindheit bis ins hohe Alter. Bei den Betroffenen ist allerdings der genetische Defekt vom Zeitpunkt der Embryonalentwicklung an präsent. Durchschnittlich erkrankt 1 von 40 000 Personen an Morbus Gaucher. Die Krankheit tritt auffallend häufiger auf bei Ashkenazi-Juden (1 Erkrankung bei 400 - 600 Personen). Die Häufigkeit von Morbus Gaucher in diesem Bevölkerungsteil hat fälschlicherweise dazu geführt, daß man sie für eine "jüdische genetische Krankheit" hielt. Tatsache ist aber, daß jeder - ungeachtet der ethnischen Herkunft - betroffen sein kann. Obwohl Morbus Gaucher nicht sehr häufig auftritt, ist die Krankheit doch so verbreitet wie die Sichelzellenanämie bei der schwarzen oder Hämophilie in der übrigen Bevölkerung. Die Geschichte des Morbus Gaucher Der Morbus Gaucher wurde nach dem französischen Arzt Philippe Charles Ernest Gaucher benannt, der 1882 zum erstenmal die Krankheit bei einer 32-jährigen Person beschrieben hat, deren Leber und Milz vergrößert waren. 1924 isolierte der deutsche Arzt H. Lieb einen speziellen Fettbestandteil aus der Milz von Gaucher-Patienten. Zehn Jahre später identifizierte der französische Arzt A. Aghion diesen Bestandteil als "Glucocerebrosid". Glucocerebrosid ist ein Bestandteil der Zellmembran der roten und weißen Blutzellen. 1965 wiesen der amerikanische Arzt Roscoe O. Brady und seine Mitarbeiter nach, daß die Ansammlung von Glucocerebrosid auf einen Mangel des Enzyms "Glucocerebrosidase" zurückzuführen ist. Dr. Brady's Forschung war die Basis für die Entwicklung der Enzymersatztherapie, bei der Gluco- cerebrosidase als Medikament das fehlende Enzym bei Gaucher- Patienten ersetzt. Morbus Gaucher: die häufigste lysosomale Speicherkrankheit Was ist die Ursache für Morbus Gaucher? Der menschliche Körper besitzt spezialisierte Zellen, die sogenannten Makrophagen; die Makrophagen entfernen beschädigte Zellen, indem sie sie in einzelne Moleküle zur Wiederverwertung zerlegen. Die Makrophagen "fressen" beschädigte Zellen und zerlegen sie in Zellbestandteilen, den Lysosomen, die als "Verdauungstrakt" der Zellen dienen. Das Enzym Glucocerebrosidase ist in den Lysosomen lokalisiert und sorgt für die Zerlegung von Glucocerebrosid in den Zucker Glucose und das Fett Ceramid. Bei Patienten mit Morbus Gaucher funktioniert das Enzym Glucocerebrosidase nicht richtig, so daß das Glucocerebrosid nicht zerlegt werden kann. Stattdessen wird das Glucocerebrosid in den Lysosomen gespeichert, was die Makrophagen in ihrer normalen Funktion behindert. Vergrößerte Makrophagen mit unverdautem Glucocerebrosid nennt man Gaucher-Zellen. Diese Zellen sind das Kennzeichen der Krankheit. Morbus Gaucher ist die häufigste der 10 sogenannten "Speicherkrankheiten", zu denen auch die Tay-Sachs-Krankheit zählt. Was passiert, wenn sich Gaucher-Zellen im Körper anreichern? Am häufigsten reichern sich Gaucher-Zellen in der Milz, der Leber und dem Knochenmark an. Sie können aber auch in anderen Geweben gespeichert werden, u.a. dem Lymphsystem, den Lungen, der Haut, den Augen, der Niere und - sehr selten - im Nervensystem. Ein Organ, das Gaucher-Zellen enthält, ist häufig vergrößert und funktioniert nicht richtig, was zu klinischen Symptomen führt, die typisch für die Krankheit sind. Die Art und Schwere der Symptome sind je nach Fall sehr verschieden. Einige Betroffene haben keine Beschwerden, während andere in einen lebensbedrohenden Zustand geraten. Gaucher-Zellen in der Milz Häufig reichern sich Gaucher-Zellen in der Milz an. Dadurch entsteht die für diese Krankheit typische Vergrößerung und Überaktivität des Organs. Durch die Vergrößerung kann sich der Bauch so ausdehnen, daß die betroffene Person übergewichtig oder schwanger erscheint. Normalerweise baut die Milz soviel verbrauchte Blutzellen ab wie im Knochenmark neu gebildet werden. Wird die Milz überaktiv, baut sie rote Blutzellen schneller ab als sie gebildet werden können. Das führt zu Blutmangel (Anämie). Rote Blutkörperchen befördern Sauerstoff von den Lungen zu allen Körperzellen. Da anämischen Patienten rote Blutzellen fehlen, leiden sie unter den Auswirkungen von Sauerstoffmangel: Die Muskelzellen können die benötigte Energie nicht mehr liefern und der/die Betroffene ermüdet leicht. Die Überaktivität der Milz kann auch zu einem Mangel an weißen Blutzellen führen, was die körpereigene Abwehr gegen bakterielle Infektionen schwächen kann. Durch eine überaktive Milz kann sich auch die Zahl der Blutplättchen reduzieren. Eine Abnahme der Blutplättchen vermindert die Fähigkeit des Körpers zur Blutgerinnung. So tritt z. B. heftiges Nasenbluten bei Gaucher-Patienten besonders häufig auf. Gaucher-Zellen in der Leber Gaucher-Zellen reichern sich auch häufig in der Leber an. In diesem Fall vergrößert sich die Leber und ist manchmal auch in ihrer Funktion gestört. Bei einigen Betroffenen sind sowohl Leber als auch Milz vergrößert. Wenn Patienten die Milz entfernt wurde, kann dies zu einer dramatischen Vergrößerung der Leber führen. Die Störung der Leberfunktion ist meist nur gering, doch es gibt Patienten, bei denen sich eine Zirrhose entwickelt. Bei einer Zirrhose entsteht in der Leber Narbengewebe. Gaucher-Zellen im Knochenmark Gaucher-Zellen reichern sich häufig auch im Knochenmark an. Die akkumulierten Gaucher-Zellen reduzieren die normale Funktion des Knochenmarks in den Bereichen, wo sie am stärksten konzentriert sind. Dies kann zu den verschiedensten Knochenproblemen führen, die häufig bei Gaucher-Patienten auftreten: • Gaucher-Zellen im Knochenmark können z. B. die Neubildung von Blutzellen beeinträchtigen (das Knochenmark ist eine der Stellen im Körper, wo Blutzellen gebildet werden). • Durch Morbus Gaucher geschädigte Knochen sind anfälliger für Infektionen. Die Knochen können auch deformiert oder schwächer ausgebildet als normal sein. Zusätzlich können "Knochenkrisen" auftreten, wenn an einer Stelle, wo Gaucher-Zellen den normalen Blutfluß gestört haben, ein plötzlicher Sauerstoffmangel auftritt. Diese Krisen können extrem schmerzhaft sein. Die Behinderung des Blutflusses kann auch eine Zerstörung des Knochengewebes zur Folge haben (eine sogenannte "aseptische Nekrose") und zu dauerhaften Bewegungsstörungen führen. • Außerdem können die Knochen spröde werden und spontan brechen. Treten diese Frakturen in der Wirbelsäule auf, nennt man sie Kompressionsfrakturen; diese können Nervenschäden verursachen. Morbus Gaucher-Patienten klagen oft über allgemeine Knochen- und Gelenkschmerzen. Diese Schmerzen werden höchstwahrscheinlich durch Entzündungen des Skeletts verursacht, bedingt durch die Anwesenheit von Gaucher-Zellen. Gibt es einen typischen Gaucher-Patienten? Obwohl allen Gaucher-Patienten eine funktionsfähige Gluco- cerebrosidase fehlt, äußert sich dies bei jedem auf unterschiedliche Art. Demzufolge sind das Auftreten und die Schwere der Symptome sehr verschieden. Zur Zeit unterteilen Gaucher-Spezialisten die Krankheit in 3 Typen: Typ I, II und III, die nach den speziellen Symptomen und dem Verlauf der Krankheit unterschieden werden. Was ist Typ I des Morbus Gaucher? Der Typ I des Morbus Gaucher, die häufigste Form, wird oft fälschlicherweise als Erwachsenen-Morbus Gaucher bezeichnet. Er kann Personen jeden Alters betreffen. Üblicherweise tritt diese Form der Erkrankung bei 1 von 40 000 Personen auf. Bei den Ashkenazi- Juden kommt die Krankheit häufiger vor, nämlich bei 1 von 400 - 600 Geburten. Da der Typ I des Morbus Gaucher nicht das Nervensystem betrifft, wird er auch als nicht-neuronopathischer Morbus Gaucher bezeichnet. Beim Typ I des Morbus Gaucher findet man ein besonders breites Spektrum der klinischen Merkmale und des Krankheitsverlaufs. Manche Patienten mit dem Typ I der Krankheit haben keine klinischen Symptome und führen ein normales Leben. Die Krankheit kann jedoch auch lebensbedrohend werden. Das wohl typischste Merkmal des Morbus Gaucher Typ I ist eine Vergrößerung der Milz und/oder der Leber. Die Überaktivität der vergrößerten Milz kann zu einer größeren Blutungsneigung aufgrund der verminderten Anzahl von Blutplättchen führen oder zu Müdigkeit als Folge der Anämie. Eine Milzvergrößerung ist häufig das erste Anzeichen, das schon bei Kindern im Alter von 6 Monaten erkannt werden kann. Die Milz kann sich so vergrößern, daß die Beweglichkeit des Kindes eingeschränkt und es dadurch auffällig wird. Ein Kind mit schwerem Krankheitsverlauf ist kleiner als der Durchschnitt und geht häufig nach hinten gebeugt, um das Gewicht des vergrößerten Bauches auszugleichen. Knochenveränderungen können in jedem Lebensalter auftreten: bei 2-jährigen Kindern, bei Erwachsenen oder auch noch bei 70-jährigen. Bei mehr als der Hälfte der an Morbus Gaucher-Typ I Erkrankten zeigen Röntgenbilder eine charakteristische Verformung, genannt die "Erlenmeyer-Kolben-Verformung" in den Oberschenkelknochen. Die Oberschenkelknochen verbreitern sich an den Knien (wodurch sie einem Erlenmeyer-Kolben ähneln) und haben nicht die normale abgerundete Form. Im nachfolgenden Schema sind einige der Anzeichen und Symptome der Gaucher-Krankheit Typ I dargestellt. Bei den meisten Gaucher-Patienten treten nicht alle Symptome auf. Die Schwere der Krankheit kann stark variieren. Anzeichen und Symptome des Morbus Gaucher Typ I Allgemeine Ermüdung Nieren Mangel an Energie und Ausdauer Zusammenbruch der normalen Funktion Unterleib vergrößerte Milz vergrößerte Leber Schmerzen Haut gelbbraune Pigmentierung nicht erhabene, runde, purpurrote Flecken, besonders im Augenbereich Knochensystem Blut Minderwuchs bei Kindern Schmerzen und Degeneration von Gelenken und Knochengewebe vergrößerte Blutungsneigung wie z.B. Nasenbluten oder bei Verletzungen Verlust der Knochenfestigkeit führt zu Unterschreiten der Werte von • Auseinanderdriften der Knochen am Kniegelenk • Blutplättchen • roten Blutzellen • Krümmung der Knochen • spontanen Frakturen • weißen Blutzellen akute Knocheninfarkte - "Knochenkrisen" Überschreiten der Werte von Knochennekrose (Absterben des Gewebes) • saurer Phosphatase • Plasmaproteinen Lungen Verdauungstrakt verminderte Fähigkeit, das Blut mit Sauerstoff zu versorgen Appetitverlust Darmbeschwerden Lungenkompression Was ist Typ II des Morbus Gaucher? Der Typ II des Morbus Gaucher ist eine sehr seltene, schnell voranschreitende Form der Krankheit, die das Nervensystem angreift sowie alle Organe, die auch beim Typ I betroffen sind. Früher wurde dieser Typ auch als frühkindliche Form des Morbus Gaucher bezeichnet, da schwere Nervenschäden bereits im 1. Lebensjahr auftreten. Deshalb wird er auch "akuter neuronopathischer Morbus Gaucher" genannt. Weniger als 1 von 100 000 Neugeborenen hat den Typ II dieser Krankheit. Eine Häufung der Fälle in einer bestimmten ethnischen Gruppe wurde bisher nicht beobachtet. Kinder mit Morbus Gaucher Typ II erscheinen normal während der ersten Lebensmonate, bevor sie neurologische Symptome und viele der für Typ I typischen Beschwerden entwickeln. Ein betroffenes Kind wird nicht älter als 2 Jahre wegen der schweren Schädigung des Zentral-nervensystems. Was ist Typ III des Morbus Gaucher? Früher auch als jugendlicher Morbus Gaucher bezeichnet, ist der Typ III durch eine schleichende neurologische Schädigung gekennzeichnet. Morbus Gaucher Typ III tritt auch selten auf (weniger als 1 von 100 000 Personen). Vergleichbar zum Typ II scheint auch hier keine Häufung in einer besonderen ethnischen Gruppe vorzukommen, wenn auch von einer größeren Zahl von Fällen aus Skandinavien, besonders Schweden, berichtet wurde. Die Anzeichen und Symptome für den Typ III des Morbus Gaucher erscheinen in der frühen Kindheit. Die Symptome ähneln denen des Typs I und nicht den schweren Nervenschäden bei Typ II. Wie bekommt jemand Morbus Gaucher? Morbus Gaucher wird vererbt Vieles, was einen Menschen kennzeichnet, wird durch die Vererbung bestimmt. Bestimmte Charakteristika wie z. B. Augenfarbe, Größe und auch genetische Krankheiten werden von den Eltern an die Kinder weitergegeben. Die Erbfaktoren (Gene) für diese Charakteristika sind auf 23 Chromosomenpaaren festgelegt. Gene enthalten die Informationen, welche die Körperzellen zur Bildung von Proteinen, den lebens-wichtigen Bausteinen, brauchen. Jedes Chromosom enthält Tausende von Genen. Normalerweise erbt man eine Kopie jeden Gens von jedem Elternteil. Auch die Gene für Glucocerebrosidase werden von den Eltern an die Kinder weitergegeben. Beim Morbus Gaucher ist die Information für das Enzym Glucocerebrosidase aber defekt. Demzufolge ist die Gluco-cerebrosidase, die von diesen defekten Genen produziert wird, nicht funktionstüchtig. Ist das Risiko, Morbus Gaucher zu erben, für Männer und Frauen gleich? Die Kopien der Gene für Glucocerebrosidase liegen auf einem Chromosom, das nichts mit der Bestimmung des Geschlechts zu tun hat. Das heißt, das defekte Gen kann sowohl an männliche als auch an weibliche Personen weitergegeben werden. Nur ein Paar Chromo- somen, die Geschlechtschromosomen, sind bei Männern und Frauen verschieden. Die anderen 22 Paare Chromosomen nennt man auch "Autosomen". Das Gen für das Enzym Glucocerebrosidase liegt auf einem der autosomalen Chromosomenpaare. Morbus Gaucher wird deshalb auch als autosomal rezessiv vererbte Krankheit bezeichnet. Rezessiv bedeutet, daß jemand 2 defekte Kopien des Gens, d.h. eins von jedem Elternteil, erben muß, um die Krankheit zu bekommen. Wer kann den Morbus Gaucher vererben? Eine Person mit einem normalen Gen und einem defekten Gen für Glucocerebrosidase ist ein Überträger des Morbus Gaucher. Diese Personengruppe entwickelt die Krankheit nicht selbst, denn solange eines der beiden Gene für Glucocerebrosidase normal funktioniert, wird genügend Glucocerebrosidase produziert, um eine Speicherung von Glucocerebrosid zu verhindern. Auch wenn ein Gaucher- Überträger selbst keine Krankheitssymptome entwickelt, stehen die Chancen 50 : 50, daß das "Gaucher-Gen" an jedes seiner bzw. ihrer Kinder weitergegeben wird. Ein Kind wird nur dann an Morbus Gaucher erkranken, wenn es von jedem Elternteil ein defektes Gen erbt. Wer sollte sich untersuchen lassen, ob er Überträger ist? Da Morbus Gaucher eine genetische Erkrankung ist, besteht bei allen nahen Blutsverwandten von Patienten das Risiko, die Krankheit zu haben oder potentielle Überträger des "Gaucher-Gens" zu sein. Personen, in deren Familien Fälle von Morbus Gaucher aufgetreten sind, werden ganz sicher mit ihrem Arzt über eine genetische Untersuchung sprechen. Um die Krankheit aufzuspüren, wird anhand einer Blutprobe die Glucocerebrosidase-Aktivität festgestellt. Je nach Grad der Aktivität kann jemand als Gaucher-Patient oder Überträger diagnostiziert werden. Um einen Überträger festzustellen, reicht der Bluttest allein oft nicht aus, da der Enzymwert zu stark schwankt. Schon in der frühen Schwangerschaft kann man Morbus Gaucher durch eine Amniocentese und Chorionzottenbiopsie diagnostizieren. Eine genetische Beratung steht Paaren offen, die Träger der Krankheit sind oder in deren Familien Morbus Gaucher aufgetreten ist. Wie hoch ist das Risiko, Kinder zu bekommen, die an Morbus Gaucher erkranken oder Überträger von Morbus Gaucher sind? Wenn beide Eltern gesunde Gene für Glucocerebrosidase haben, erbt jedes Kind 2 gesunde Gene, eins von jedem Elternteil, und keines wird die Krankheit entwickeln oder Überträger sein. Ist ein Elternteil Überträger des Morbus Gaucher-Gens und der andere nicht, ist das Risiko 50 : 50, daß eines der Kinder das "Gaucher-Gen" von dem Überträger erbt und selbst ein Überträger der Krankheit wird. Keines der Kinder wird aber die Krankheit entwickeln, da jedes ein gesundes Gen von dem andern Elternteil besitzt. Wenn beide Eltern Überträger der Krankheit sind, besteht bei jeder Schwangerschaft zu 25 % das Risiko, daß das Kind je ein "Gaucher- Gen" von jedem Elternteil erbt und dadurch die Krankheit bekommt. 50 : 50 steht die Chance, ein Kind zu haben, daß je ein gesundes Gen und ein "Gaucher-Gen" erbt und damit Überträger der Krankheit wird. Und 25% beträgt die Chance, ein Kind zu haben, das 2 gesunde Gene erbt und damit weder die Krankheit hat noch Überträger ist. Wichtig: Bei jeder Schwangerschaft kann Morbus Gaucher vererbt werden, unabhängig davon, ob das vorangegangene Kind die Krankheit hat oder nicht. Wenn man ein Kind mit Morbus Gaucher hat, heißt dies nicht, daß die nächsten 3 Kinder die Krankheit nicht erben können. Hat ein Elternteil Morbus Gaucher und ein Elternteil ist weder krank noch Überträger, erben alle Kinder das "Gaucher-Gen" von dem kranken Elternteil und werden dadurch Überträger. Keines dieser Kinder wird die Krankheit selbst bekommen. Hat ein Elternteil Morbus Gaucher und der andere ist Überträger, besteht ein 50%iges Risiko, daß ein Kind von jedem Elternteil ein "Gaucher-Gen" erbt und damit krank wird. Andererseits besteht zu 50% die Chance, daß ein Kind das "Gaucher-Gen" nur von einem Elternteil erbt und somit Überträger wird. Haben beide Eltern Morbus Gaucher, erben alle Kinder 2 "Gaucher- Gene" und bekommen die Krankheit ebenfalls. Wie wird die Krankheit diagnostiziert? Die Diagnose vieler Krankheiten und besonders die des Morbus Gaucher erfolgt meist auf Umwegen. Oft konsultiert der Patient den Arzt zuerst wegen eines anderen Problems, wegen unklarer Schmerzen oder für eine Blutuntersuchung. Obwohl die Diagnose des Morbus Gaucher nicht schwierig ist, ähneln einige Symptome denen anderer Krankheiten. Der Arzt führt vielleicht zuerst andere Tests durch, um häufigere Krankheiten auszuschließen. So wird der Arzt z.B. bei Patienten mit niedriger Blutplättchenzahl vielleicht einen Leukämietest machen. Bei Patienten mit Gelenkschmerzen wird der Arzt eventuell Arthritis vermuten. Manchmal hilft ein Spezialist wie ein Genetiker oder Hämatologe, die Symptome des Morbus Gaucher von denen anderer Krankheiten mit ähnlichen Symptomen zu unterscheiden. Der Verdacht auf Morbus Gaucher ist gegeben bei Personen, die eine unerklärliche Milzvergrößerung haben, zu Blutungen neigen, die Knochen- oder Gelenkschmerzen haben oder sogar spontane Knochen-brüche (verbunden mit einer Erhöhung bestimmter Serumwerte). Bei Patienten, deren Blutsverwandte an Morbus Gaucher erkrankt sind, würde man natürlich auch diese Krankheit vermuten. Man sollte den Arzt deshalb immer darüber informieren, ob es in der Familie eine Erbkrankheit gibt. Anzeichen für Morbus Gaucher, die nicht vom Patienten wahr- genommen werden, die aber bei Laboruntersuchungen auftauchen, sind z.B. erhöhte Werte für saure Phosphatase und/oder Angiotensin- converting-enzyme im Blutserum sowie charakteristische Skelett- veränderungen beim Röntgen. Bei starkem Verdacht auf Morbus Gaucher kann die Diagnose durch einen Bluttest erfolgen, der im positiven Fall eine stark verminderte Aktivität der Glucocerebrosidase in den weißen Blutzellen zeigt. Zur Festigung der Diagnose untersucht der Arzt eventuell auch eine Knochenmarkprobe, um festzustellen, ob Gaucher-Zellen im Knochenmark sind. Wie beeinflußt Morbus Gaucher das tägliche Leben? Welche emotionalen und sozialen Aspekte sind wichtig bei Morbus Gaucher? Gaucher-Patienten, ihre Ehepartner und Freunde stehen einer Vielzahl emotionaler und sozialer Herausforderungen gegenüber; dazu kommen die durch die Krankheit verursachten direkten physischen Ein-schränkungen und Komplikationen. Bei jedem Patienten hängt es von der Schwere der Krankheit ab, mit welchen Problemen und in welchem Ausmaß er damit zu kämpfen hat. Gaucher-Patienten werden feststellen, daß ihnen im Laufe der Zeit einige, keine oder viele der im folgenden beschriebenen Probleme begegnen. Ist Unsicherheit ein Problem? Eine häufige emotionale Belastung durch Morbus Gaucher beruht zum einen auf einem Gefühl der Isolation und zum anderen auf den mangelnden Kenntnissen über die Krankheit. Das Gefühl der Unsicherheit ist oft sehr groß, da die Symptome und ihre Schwere stark variieren und zu jeder Zeit auftreten können. Manche Personen haben jahrelang keine Symptome, während bei anderen die Beschwerden sehr früh in ihrem Leben auftreten. Diese Unsicherheit verstärkt die ohnehin auftretenden Probleme bei der Planung von kurz- und langfristigen Vorhaben und der damit verbundenen Zielsetzung. Außerdem werden Gaucher-Kranke und Gaucher- Überträger in Bezug auf Heirat und Kinder mit schwierigen Entscheidungen konfrontiert. Wenn sie z.B. die Krankheit haben, wissen sie nicht, ob sie die physische Kraft haben werden, um ihre Kinder großzuziehen, oder ob ihre Kinder die Krankheit bekommen werden. Andererseits kann diese Unsicherheit zur Entwicklung einer psychischen Stärke führen, die Menschen mit chronischen Krankheiten oft zu eigen ist. Ist die Krankheit schmerzhaft? Die Schmerzskala beim Morbus Gaucher reicht von sehr leicht bis zu extrem schwer. Der Umgang mit sehr schweren Schmerzen kann für Gaucher-Patienten zum Hauptproblem werden. Es kann Zeiträume geben, in denen Schmerzattacken auftreten, die vergrößerte Organe oder angegriffene Knochen betreffen. Diese Attacken dauern normalerweise eine oder zwei Wochen, aber sie können auch länger anhalten. In einem solchen Fall ist oft eine starke Medikation zur Schmerz-bekämpfung notwendig. Bei manchen Gaucher-Patienten treten in periodischen Abständen starke Knochenschmerzen auf, die auch als "Knochenkrisen" bezeichnet werden. Gelenke schwellen an, werden rot und entzündet und fühlen sich bei Berührung warm an. Manchmal löst schon die kleinste Bewegung qualvolle Schmerzen aus. Sind die Schmerzen sehr heftig, können sich die Patienten oft nur schlecht bewegen oder auch nachts schlecht schlafen. Erwachsene Patienten und die Eltern von an Morbus Gaucher erkrankten Kindern sollten sich von ihren Ärzten beraten lassen, welche Medikamente oder schmerzlindernden Techniken für sie am besten sind. Dadurch lernen sie auch, sich ihr Leben so schmerzfrei wie möglich einzurichten. Ist Müdigkeit ein Problem? Müdigkeit kann als Folgeerscheinung der Anämie bei Gaucher- Patienten zu einem Problem werden. Patienten mit schwerer Anämie fühlen sich oft auch nach 8 Stunden Schlaf noch müde. Kindern mit Morbus Gaucher fehlt manchmal die Energie, um mit anderen Kindern zu spielen. Sie können auch Schwierigkeiten haben, dem Unterricht zu folgen oder sich auf ihre Hausaufgaben zu konzentrieren. Gaucher-Patienten sollten unbedingt Ruhepausen in ihren Tagesablauf einbauen, um dem erhöhten Ruhebedürfnis gerecht zu werden. Tätigkeiten, die einem Gesunden leicht erscheinen, bedeuten für einen Gaucher-Patienten oft schon eine Herausforderung. Viele Patienten können jedoch das tun, was sie möchten, wenn sie ihren Lebensrhythmus der Krankheit anpassen und um Hilfe nachsuchen, wenn dies erforderlich ist. Beeinträchtigt die Krankheit die Beweglichkeit? Die Krankheit kann auch die Beweglichkeit einschränken. Das Gehen kann beschwerlich werden - besonders bei langen Strecken oder beim Treppensteigen. Die Einschränkung der Beweglichkeit ist oft die Folge einer "Knochenkrise" oder sogar eines Knochenbruchs. In einer solchen Situation kann die Benutzung eines Rollstuhls, von Krücken oder eines Stocks eine große Hilfe sein. In schweren Fällen kann es zu Kranken-hausaufenthalten oder Bettlägerigkeit kommen. Für Schulkinder bedeutet das Unterrichtsausfall, für Erwachsene eventuell Arbeits-ausfall. Die Änderung der Lebensweise hilft oft, die Belastung der Knochen und Gelenke zu vermindern. Wie beeinflußt Morbus Gaucher den Appetit? Eine deutlich vergrößerte Leber und/oder Milz kann den Appetit eines Patienten erheblich beeinträchtigen durch den von ihr verursachten Druck auf den Magen. Gaucher-Patienten fühlen sich oft satt, auch wenn sie erst einige Bissen gegessen haben. Die vergrößerten Organe lassen für einen vollen Magen keinen Platz im Bauchraum. Gaucher- Patienten brauchen auch länger zum Essen, weil ihre Mägen so schnell voll sind. Den Belastungen der Patienten und ihrer Familien durch die Schwierigkeiten beim Essen sollte mit viel Einfühlungsvermögen begegnet werden. Patienten mit Verdauungsbeschwerden finden bald die Lebensmittel heraus, die ihnen Beschwerden verursachen und meiden diese. Wie beeinflußt Morbus Gaucher das Aussehen? Bei Patienten mit vergrößerter Milz und/oder Leber ist das Aussehen oft ein großes Problem. Erwachsene und Kinder werden häufig gehänselt, sie wären dick oder schwanger, eben "anders". Gerade bei Kindern können solche Äußerungen das Selbstbewußtsein stark verletzen. Sie haben nicht nur mit den Problemen der Krankheit zu kämpfen, sondern müssen sich auch noch gegen solche ungerechten Kommentare wehren. Eine wichtige Hilfe in solchen Situationen ist die Auswahl passender und bequemer Kleidungsstücke. Bei einer starken Vergrößerung des Bauchraums werden weite und dehnbare Kleidungs-stücke am angenehmsten empfunden. Wie äußert sich Morbus Gaucher bei Kindern? An Morbus Gaucher erkrankte Kinder wachsen oft langsamer als andere Kinder. Die Krankheit verbraucht viel Energie, die damit dem Wachstumsprozeß verloren geht; deshalb liegen diese Kinder meist unter dem Durchschnitt an Größe und Gewicht im Vergleich zu Gleichaltrigen. Durch die Organvergrößerung erscheinen sie auch oft schwerfällig und ungleichgewichtig. Da sie auch jünger wirken, neigen Eltern und Lehrer dazu, sie nicht ihrem Alter entsprechend zu behandeln. Bei Teenagern mit Morbus Gaucher setzt häufig die Pubertät später ein. Gegen Ende der Jugendzeit sind Kinder mit Morbus Gaucher in ihrer Entwicklung genauso weit wie ihre Altersgenossen. Allerdings kann das verzögerte Einsetzen der Pubertät zu psychologischen Problemen führen. In Bezug auf Sport empfehlen die Ärzte Kindern mit eingeschränkter Beweglichkeit, mit Neigung zu Blutungen und Knochenbrüchen oder mit vergrößerter Milz, auf Gruppen- und Kontaktsportarten zu verzichten. Stattdessen sollten sie Sportarten wie Schwimmen, Radfahren oder Tanzen betreiben. Sind sie z.B. aufgrund der Anämie auch dazu zu schwach, sollte man auf weniger anstrengende Tätigkeiten ausweichen. Auf jeden Fall sollten Kinder, die zu Knochenbrüchen und Verletzungen neigen, beim Sport besonders vorsichtig sein. Kinder, bei denen die Krankheit nicht so schwer ausgeprägt ist, können alle Sportarten, ausgenommen aggressive Gruppensportarten, betreiben. Ein Kind, das aktiv Sport treibt, kann dadurch auch die Leistungsfähigkeit seines Körpers feststellen. Gerade bei Kindern, die schwer an Morbus Gaucher erkrankt sind, ist die Förderung anderer Aktivitäten wichtig, damit Interessen geweckt und die Eingliederung in die Gesellschaft gefördert wird. Kinder, die zu bestimmten Dingen nicht in der Lage sind, kompensieren das häufig durch um so größere Aktivität auf anderen Gebieten. Durch eine gute Zusammenarbeit können Ärzte und Eltern herausfinden, welche Betätigung jeweils für ihr Kind die beste ist. Auch Schulen sind manchmal bereit, körperlich benachteiligten Kindern Alternativ- programme anzubieten. Welche Probleme haben Eltern, deren Kinder an Morbus Gaucher erkrankt sind? Eltern von an Morbus Gaucher erkrankten Kindern stehen oft vor schwierigen Entscheidungen, für die es keine klaren Ratschläge gibt: Sie müssen zusammen mit den Ärzten entscheiden, ob die Aktivität ihres Kindes eingeschränkt werden muß. Die physischen Risiken müssen dabei abgewogen werden gegen das Bedürfnis des Kindes, den anderen Kindern gleich zu sein. Die Eltern müssen auch darüber entscheiden, ob und wann sie ihr Kind über seinen Zustand informieren. Sie müssen auch entscheiden, ob sie andere wie z.B. Lehrer oder Freunde informieren sollen. Die Eltern sollten dem Kind bei Schmerzzuständen sowohl emotionale als auch praktische Hilfe geben. Die Familie kann sich verändern, je nachdem wie stark sich die Aufmerksamkeit auf das kranke Kind konzentriert. Ehen werden einer Belastungsprobe ausgesetzt. Geschwister und/oder Eltern fühlen sich vielleicht schuldig. Der emotionale Stress kann für die kranken Kinder besonders groß werden, wenn sie in einem Alter sind, wo es besonders wichtig ist, "genauso" zu sein wie andere Kinder oder in ihre Gruppe zu "passen". Es ist oft frustrierend für sie, anders auszusehen und nicht dasselbe tun zu können wie ihre Altersgenossen. Durch ihr Verständnis können Eltern ihren Kindern in solchen Situationen helfen, damit fertig zu werden. Der Kontakt zu Ärzten und anderen Betroffenen kann eine unschätzbare Hilfe sein. Für Familien mit chronisch kranken Kindern ist schon die Möglichkeit, mit anderen darüber zu sprechen, manchmal eine große Unterstützung. Welche Probleme haben Erwachsene mit Morbus Gaucher? Treten die ersten Krankheitssymptome des Morbus Gaucher erst im Erwachsenenalter auf, kann das eine große psychische Belastung sein. Mit der Zeit fehlt den Betroffenen die Energie, das zu tun, was ihr Leben bis zu dem Zeitpunkt erfüllt hat: Sie haben sich um ihre Familien gekümmert, ihre Karriere und ihre Freunde. Sie waren unabhängig und mobil. Diese Lebensplanung kann durch das plötzliche Auftreten schwerer Krankheitssymptome erheblich gestört werden. Sind die Krankheitssymptome dagegen eher schwach, haben sie auch kaum Auswirkungen auf das tägliche Leben. Zeitweise vergessen die Patienten ihre Krankheit sogar. Bei fortschreitender Krankheit fühlen sich erwachsene Patienten aber doch oft eingeschränkt. Gibt es eine Behandlung des Morbus Gaucher? Behandlung der Symptome Bis vor kurzem beschränkte sich die Betreuung und Therapie der Morbus Gaucher-Patienten darauf, die Symptome, die durch die Ansammlung von Gaucher-Zellen in den verschiedenen Organen entstanden, zu lindern. Die sorgfältige Überwachung der Leber und/oder Milzgröße sowie Blutanalysen helfen dem Arzt, die richtige Therapie zu finden. Je nach Schwere der Symptome zählen hierzu die folgenden Maßnahmen (entweder allein oder auch kombiniert): Bettruhe, Analgetika ohne Aspirin (Aspirin verhindert die Blutgerinnung und ist für Gaucher-Patienten nicht geeignet), entzündungshemmende Medikamente gegen akute und chronische Schmerzen, Bio- Feedback Techniken zur Schmerzbekämpfung, eine hyperbarische Sauerstofftherapie zur Behandlung von Knochenkrisen, sowie die Entfernung der Milz (ganz oder teilweise) bei schwerer Anämie und niedriger Blutplättchenzahl. Manchmal erfordert eine kleine Wunde medizinisches Eingreifen, um einen größeren Blutverlust zu verhindern. Die Sauerstofftherapie ist eventuell angezeigt bei Patienten, deren Lungen schlecht mit Blut versorgt werden. Eine niedrige Zahl von Blutplättchen, die durch die Überaktivität der mit Gaucher-Zellen belasteten Milz entsteht, wird manchmal mit Blut- und/oder Blutplättchentransfusionen behandelt oder mit einer Eisentherapie, um die Anämie zu beseitigen. Bei dauerhaft schlechten Blutwerten wird oft eine ganze oder teilweise Entfernung der Milz in Erwägung gezogen. Keine dieser Behandlungsmethoden ist zufrieden-stellend. Die Eisentherapie erhöht das Risiko einer Hämochromatose (dabei ist zuviel Eisen im Blut), während die Milzentfernung die Anfälligkeit für Infektionen fördert und zu einer vermehrten Ansammlung von Gaucher-Zellen in der Leber und den Knochen führen kann. Deshalb schiebt man eine Milzentfernung so lange wie möglich hinaus und zieht eine teilweise Entfernung ( die schwieriger ist) vor. Viele der Knochenkomplikationen beim Morbus Gaucher erfordern eine Beurteilung und Hilfe durch einen Orthopäden. Zum einen sind eventuell Operationen nötig, um beschädigte Knochen von Druck zu befreien, zum andern müssen vielleicht Prothesen in Gelenke eingesetzt werden (z.B. in der Hüfte), die durch die Krankheit zerstört worden sind. Bei schwerkranken Gaucher-Patienten wurden auch Knochenmark- transplantationen als Behandlungsmethode ausprobiert. Diese wurden aber nicht oft durchgeführt, da sie ein zu hohes Risiko bergen und die Spender sorgfältig ausgewählt werden müssen. Was versteht man unter der Enzymersatztherapie? In der letzten Zeit gab es große Fortschritte bei der Entwicklung einer effektiven und sicheren Behandlungsmethode, die über die reine Therapie der Symptome hinausgeht. Da Patienten mit Morbus Gaucher das Enzym Glucocerebrosidase fehlt, liegt der direkte und logische Therapieansatz zu dieser Erbkrankheit darin, das fehlende Enzym zu ergänzen oder zu ersetzen. Dr. Roscoe Brady war der Pionier bei der Entwicklung dieser Therapie am National Institute of Health. Die ersten Untersuchungen am natürlichen Enzym Glucocerebrosidase zeigten aber, daß es nicht besonders effektiv war, wenn es den Patienten intravenös zugeführt wurde. Nur ein kleiner Teil erreichte die "Gaucher-Zellen" im Körper. Dr. Brady entwickelte deshalb eine modifizierte Form des Enzyms Glucocerebrosidase, die von den Makrophagen (den Zellen, wo das Enzym gebraucht wird) besser aufgenommen wird. Durch klinische Tests mit modifizierter Glucocerebrosidase wurde bewiesen, daß wiederholte Infusionen mit dem Enzym die Krankheitssymptome verringern und sie sogar zum Stillstand bringen. Für Spezialisten in der Behandlung des Morbus Gaucher ist diese Entwicklung sehr bedeutend, da sie den ersten therapeutischen Durchbruch darstellt. Die Zufuhr der Gluco-cerebrosidase muß lebenslang in regelmäßigen Abständen erfolgen. Wie ist der gegenwärtige Stand der Forschung? Die Forschungen konzentrieren sich im wesentlichen auf genetische Untersuchungen mit dem Ziel, eine Heilungschance für den Morbus Gaucher zu finden. Zur Zeit arbeitet man in drei Richtungen: 1. Produktion von Glucocerebrosidase mit rekombinanten Zellen 2. genetische Vorhersagen zur klinischen Schwere 3. Versuche zur Gentherapie Die Produktion des Enzyms Glucocerebrosidase mit rekombinanten Zellen ist bereits erreicht worden. In der Zukunft wird deshalb eine gentechnisch hergestellte Form der Glucocerebrosidase zur Verfügung stehen. Wisssenschaftler haben schon einige der spezifischen genetischen Unterschiede in den Glucocerebrosidase-Genen von Gaucher- Patienten festgestellt. Vielleicht schaffen sie es, die einzelnen Defekte jeweils mit dem Verlauf der Krankheit in Verbindung zu bringen, und es wird eines Tages möglich sein, ihn mit größerer Genauigkeit als im Moment vorherzusagen. Auch an einer Gentherapie wird mit Hochdruck gearbeitet. Hierbei versucht man, gesunde Gene für Glucocerebrosidase in die Zellen des Patienten zu schleusen. Diese Zellen würden dann eine genügende Menge aktiver Glucocerebrosidase produzieren. Diese Versuche zur Gentherapie sind zur Zeit rein experimentell; große technische Hürden sind zu überwinden, um zu zeigen, daß diese Technologie sicher und effektiv ist und ob sie zur Behandlung von Morbus Gaucher geeignet ist.